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Perché e come abbassare i trigliceridi nelle persone a rischio di malattie cardiache

acidi grassi

Perché e come abbassare i trigliceridi nelle persone a rischio di malattie cardiache

L’articolo riassume il ruolo dei trigliceridi nelle persone a rischio di malattie cardiache, perché aumentano il rischio e come possono essere influenzati

I risultati dello studio REDUCE-IT sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine e sul Journal of American College of Cardiology) (5,17).

Lo studio ha randomizzato 8.179 pazienti trattati con statine con trigliceridi ≥135 e 40 e ≤100 mg / dL e una storia di aterosclerosi (71% pazienti) o diabete (29% pazienti) con icosapent etile 4 g / die o placebo.

L’etil icosapent è un estere etilico EPA altamente purificato e stabile che ha dimostrato di abbassare i livelli di trigliceridi.

L’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) sono i due acidi grassi polinsaturi n-3 a catena lunga più comuni (PUFA) nell’olio di pesce. Entrambi sono acidi grassi omega-3.

L’outcome cardiovascolare primario di morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus, rivascolarizzazione coronarica o angina instabile, per icosapent etilico vs. placebo, è stato del 17,2% vs. 22,0%. La riduzione del rischio assoluto del 4,8% è estremamente significativa.

I livelli di trigliceridi sono stati abbassati a un anno di 39,0 mg / dl rispetto a 4,5 mg / dl su icosapent etilico rispetto al placebo. Il colesterolo LDL è stato ridotto di 2 mg / dl rispetto a 7 mg / dl.

Il tasso di morte cardiovascolare è stato del 9,6% contro il 12,4% su icosapent etile rispetto al placebo, statisticamente significativo. La mortalità per tutte le cause è stata del 6,7% vs. 7,6%, che non è statisticamente significativa.

Il rischio di fibrillazione atriale / flutter è stato del 5,3% vs 3,9% e il rischio di sanguinamento avverso grave è stato del 2,7% vs. 2,1% su icosapent etile vs. placebo

Perché la sperimentazione REDUCE-IT è così importante? L’elevato numero di importanti eventi ischemici evitati con etile icosapente, tra cui una significativa riduzione dell’ictus fatale e non fatale (28%), arresto cardiaco (48%), morte improvvisa (31%), e morte cardiovascolare (20%), è indicativo di un profilo rischio-beneficio molto favorevole

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Sebbene diversi meccanismi possano spiegare l’efficacia del farmaco, si deve presumere che l’abbassamento dei trigliceridi nel sangue sia il più importante.

I risultati dello studio sono in netto contrasto con gli studi sugli esiti cardiovascolari con altri agenti che abbassano i livelli di trigliceridi e con miscele di acidi grassi omega-3 a basso dosaggio, in cui il beneficio degli esiti cardiovascolari non è stato costantemente osservato nei pazienti trattati con statine (17).

La distinzione dei benefici cardiovascolari osservati in REDUCE-IT dalla mancanza di benefici cardiovascolari osservati nelle popolazioni trattate con statine con miscele di acidi grassi omega-3 aggiuntivi può essere probabilmente dovuta agli alti livelli di EPA.

L’EPA ha effetti lipidici e lipoproteici unici, antinfiammatori, antiaggreganti, antitrombotici e modificanti cellulari.

REDUCE-IT è il primo studio a dimostrare che l’abbassamento dei trigliceridi senza influire sul colesterolo LDL migliora significativamente l’esito clinico nei pazienti ad alto rischio.

Con il rapido aumento della prevalenza dell’obesità centrale e della sindrome metabolica, prendere di mira i trigliceridi diventa ancora più importante nel prossimo futuro.

Resta da dimostrare se il targeting dei trigliceridi mediante misure dietetiche migliorerà l’esito cardiaco.

Tuttavia, sarebbe ingenuo credere che le misure dietetiche che tendono a ridurre i trigliceridi siano meno importanti di quelle intese a ridurre il colesterolo LDL.

La gestione dei trigliceridi alti Terapia non farmacologica La modifica della capacità di adattamento è la terapia di prima linea per le persone con trigliceridi elevati.

livelli trigliceridi

Molte persone con alti trigliceridi hanno insulino-resistenza e sindrome metabolica. In questi casi, l’ipertrigliceridemia è spesso associata a obesità viscerale bassi livelli di colesterolo HDL, ipertensione e diabete di tipo 2.

Nell’ipertrigliceridemia da lieve a moderata, la perdita di peso e la riduzione dell’assunzione di carboidrati (in particolare alimenti ad alto indice glicemico e alimenti ad alto contenuto di fruttosio) possono ridurre VLDL e trigliceridi.Per questi pazienti, perdita di peso, esercizio fisico regolare ed evitamento di zuccheri aggiunti (18) sono tutti importante. Altri fattori di rischio come il fumo e l’ipertensione dovrebbero essere affrontati (19).

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Gli acidi grassi utilizzati dal fegato per produrre VLDL derivano principalmente da due fonti.

In primo luogo, in condizioni come l’obesità, il diabete e l’insulino-resistenza, c’è un aumento del flusso di acidi grassi dal tessuto adiposo al fegato. In secondo luogo, vi è una maggiore sintesi de novo di acidi grassi nel fegato principalmente da carboidrati.

Per questo motivo, nell’ipertrigliceridemia da lieve a moderata, la perdita di peso e la riduzione dell’assunzione di carboidrati (in particolare cibi ad alto indice glicemico e cibi ad alto contenuto di fruttosio) possono ridurre VLDL e trigliceridi.

Il grasso alimentare non è una fonte significativa di trigliceridi epatici (20) e le diete ricche di grassi di solito non aumentano i trigliceridi a digiuno.

La situazione può essere diversa nell’ipertrigliceridemia più grave (superiore a 500-1000 mg / dL (5,6-11,3 mmol / L)), dove la clearance dei chilomicroni diventa molto lenta. In queste circostanze, è fondamentale ridurre l’assunzione di grassi nella dieta per ridurre i trigliceridi.

È necessario per i pazienti con grave ipertrigliceridemia evitare l’abuso di alcol in quanto può causare aumenti sostanziali dei livelli di trigliceridi e causare pancreatite acuta.

Terapia farmacologica Diversi farmaci sono usati per la gestione dell’ipertrigliceridemia.

Sebbene le statine non siano molto efficaci per abbassare i trigliceridi di per sé, sono spesso utilizzate per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con ipertrigliceridemia.

Uno dei farmaci più comunemente usati per abbassare i trigliceridi è il gemfibrozil (21).

Il gemfibrozil appartiene a un gruppo di farmaci chiamati fibrati che abbassano i trigliceridi aumentando la sintesi della lipoproteina lipasi che aumenta la clearance dei trigliceridi.

La terapia con fibrati con fenofibrato o gemfibrozil può ridurre i livelli di trigliceridi dal 20 al 50 percento. Nella grave ipertrigliceridemia, il gemfibrozil può ridurre i trigliceridi fino al 70 percento (22).

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Nell’Helsinki Heart Study, un beneficio clinico della terapia con gemfibrozil è stato riscontrato nel gruppo con un livello di trigliceridi> 201 mg / dL (2,3 mmol / L) e un rapporto LDL-C / HDL-C> 5,0 (23).

Lo studio VA-HIT ha valutato l’efficacia del gemfibrozil in pazienti con colesterolo HDL basso, colesterolo LDL relativamente basso e ipertrigliceridemia da lieve a moderata (24). Il gemfibrozil ha aumentato il colesterolo HDL del 6 percento, ha abbassato i trigliceridi del 31 percento, ma non ha avuto effetti significativi sul colesterolo LDL. A cinque anni, il gemfibrozil ha mostrato una riduzione del rischio assoluto del 4,4%.

Nello studio ACCORD sui lipidi, il fenofibrato ha migliorato i risultati nel diabete di tipo 2 in un sottogruppo di pazienti con livelli elevati di trigliceridi e basso colesterolo HDL (25).

L’acido nicotinico a dosi di 1500-2000 mg al giorno può ridurre i livelli di trigliceridi dal 15 al 25 percento (26). Tuttavia, mancano studi a sostegno dell’efficacia clinica dell’acido nicotinico. Esistono dati che suggeriscono un peggioramento del controllo glicemico quando viene somministrato acido nicotinico a pazienti con diabete di tipo 2 (27).

Lo studio AIM-HIGH ha studiato l’aggiunta di acido nicotinico alla terapia con statine in pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica e livelli di colesterolo LDL inferiori a 70 mg / dL (1,81 mmol / L) (28).

Non vi è stato alcun beneficio clinico incrementale dall’aggiunta di acido nicotinico durante un periodo di follow-up di 36 mesi, nonostante i significativi miglioramenti dei livelli di colesterolo HDL e trigliceridi.

L’assunzione di olio di pesce (29) può ridurre i trigliceridi nel sangue fino al 50 percento (30). Dosi relativamente elevate di acidi grassi omega-3 (EPA + DHA) sono necessarie per ottenere questo effetto (fino a 3-4 g / giorno).

Lovasa (Omecor) e icosapent ethyl (Vascepa) sono preparati commerciali di acidi grassi omega-3 che possono abbassare i trigliceridi nel sangue fino al 45 percento (31,32).

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Scotti Saverio